I wish I could do more

　超音波セミナーも2日目を腹部1を終え次の腹部2へと進んでいく。果たして役に立っているのだろうか。以前であれば「まあこんなものでしょう」といえてたけれども、最近では「本当にこれで良かったのか」と悩んでしまう。わかってくれているのか。あんまりリアクションがないのではかりかねる。リアクションがないのも、もっぱら私に原因があると考えるべきでしょう。
　講義では一通り流してやったのの、やはり十分に納得のいくものができていない。今でさえ、あそこやここやなどと手直しがしたくなる。特に講義をやった直後の方が、手直ししたい部分があちこちに出てくる。時間が経つにつれて「まあいいか」なんて言ってしまう。でも直前になって、あれもこれもまたやりたくなって時間がなくなって結局「まあいいか」なんてなってしまう。
　今更悔やんでも仕方がないので、次にかけます。次は、副腎や膵臓などである。細かい部位を見るだけに実習犬が重要なポイントになる。

　とにかく人前にたつのが嫌いだ。嫌で嫌でたまらない。食欲も落ちる。動悸がおさまらない。落ち着かない。こんな私がセミナーをやっているのだからたまったものではない。一気に体重が減るとまでは行かないまでもたまに一食抜いてしまいたくなる。しかし、やらなくてはならない！！！
　さて、超音波セミナーの2日目であり内容は、腹部の1回目である。今回の目標ははちゃんと臓器を出せるかと言うことにつきる。ちゃんとした目的とした臓器の画像が得られればまず最初の一歩はOKである。次は、そこにどんな変化があるのかを見つける。そしてそれがどんな変化なのかを考える。そんなに難しくないと思う。より多くの時間を実習にさいてゆっくり楽しみながらやっていこうと思う。
So bare with me, please.

　日頃から、ビールをよく飲む。最近では国産のビールでそれほどのこだわりもなくおいしくいただいている。ビールという分類の中には、結構複雑で日本ではLagerはよく聞かれるが、それだけではなくPilsnerやAle、Pale Ale、Dark Ale、Stoutなど様々であり、違いは発酵の仕方で上面発酵や下面発酵などの発酵の仕方などで決まっている様子である。調べるときりがないので、興味ある人は各自で調べて。でも、分類自体もあまりはっきりとしていない様子でなのである。ここで重要なのはおいしいかどうかではないか。アメリカで飲んでいたビールで好きなもの順次あげていこうと思う。
　アメリカで一番お世話になったビールはフルセイルのアンバーエイルである。フルセイルは、オレゴンのHood RiverにあるBreweryである。でも行ったことはない。ここで作られるビールは季節ものがあったりするので基本は4種類でアンバーエイルはここの代表のビールである。最初このビールを飲んだときはあまりおいしいとは思わなかった。しかし、何回と無く飲んでいるうちにやみつきになってしまった。色は濃い赤茶色で泡も薄茶になるぐらいの色であった。アメリカのバーなのでビールのそそぎ方に気をつかってくれるわけではないけれど泡はとてもくりミーであった。味は、甘さとスパイシー（シナモンのような）をもってほどよく苦みがあるような感であった。においは強くはっきりしていた。決して安いビールではなく、私がいた町のよく行っていたバー（Rico’s Tavern）でタップ（タンクからそそぐいわゆる生ビール）で16オンス（約 460 ml になる）で5から6ドルぐらいであったと思う。当時は金曜日の夜9時ぐらいからレジデントやインターンが集まって2から3杯ぐらい飲んで帰るというのをよくやっていた。ビリヤード台も2台あった。おつまみといえばポップコーンぐらいのものでピザなんかは勝手に出前をとって届けてもらってもよいという気楽さであった。でも、ピザの出前は面倒なのでみんなは軽く夕食をすませてからポップコーンをほおばりながらビールを飲んでいたものである。このビールは瓶でも売っていて町の主要なスーパーマーケットで買うことができたので困ることはなかった。パーティーなんかに招かれたときはこのビールを持って行ったものである。
　古き良き昔で結構自分も歳をとったという気になってしまう。古いことばかりいっていても仕方がない。このビール、実は2005年の世界のビール大会で賞をとるっているようだ。さらに、アメリカに行ったビール好きな人もおいしいと言うビールである。しかし、残念ながらこのビールは日本では飲むことはできない。輸入されていないのである。何とかできないものか。こんなものは個人輸入できないのかしら・・・

簡単にお教えします。
しかも超音波検査法を・・・
ほーら簡単
てな具合にはなかなか行かないものだね。
　人に教えると言うことを本業にはしてはいないものの、そこかしこでそんな場面に直面してきた。そりゃ教えやすい人も教えにくい人もいろいろいる。いくらやってもこちらが思っているようには受け止めてもらえていないような気がしてもう嫌になってしまうときもある。
　落ち込んでいても仕方がない。そもそも、こんな私が人に教えるなんておこがましいことを言っていけない。でも、最近では自分がわかっていることや知っていることを相手にわかってもらうと言うことが重要なのかなと感じている。知ってもらおうではなく、わかってもらおうということなのだ。ちょっと微妙ーな違いなのである。でも知ってもらおうではそこいら辺にちょっと書いて紙でも貼っておけばいいのでしょう。
そこでマーフィー岡田の登場だ。「みて、みて、みてみてみて・・・」てな具合にやるのだ。
この実演販売は通りを歩く人にものを売る。はじめから興味のない人に興味を持ってもらって、買ってもらうまで行かなくてはいけない。究極の「わかってもらう」ではないか。マーフィー岡田の口上は七五調である。「お刺身を活かす殺すもツマ次第」とか「サンドイッチでもヨンドイッチでもゴドイッチでも」とかがある。七五調は日本人に受け入れやすいのか。それから、反復して言う、何度も言う。これは何か使えそうでなくはない。
そこ行くお父さん、お母さん、お兄さん、お姉さんちょっと超音波装置を見ていってやっていってよ。
あとは勇気と努力と決断力！

　一回目を終えてやっぱりちょっと寂しい。定員20人に対して9人の応募であった。「私の力不足も甚だしい」と悩んでいても仕方がない。さらに、3人ずつの3グループで濃厚に行くはずだったのが初っぱなから1人休みで4人ずつの2グループとなり、やや濃厚なでもちょっと寂しいセミナーとなりました。少ない人数であればそれだけ濃密な接点を持つことができると思う。アロカから借りている機械もSSD-3500を2台とSSD-1000を1台を持って来てもらったけど使ったのはSSD-3500の2台だけでした。結果的には良かったか。終わりまで楽しんでいけるようにがんばろう。そしたら松岡修造になれるかな。

　毎年恒例のようになってきているAJVT主催の超音波セミナー（実習付き）は、おかげさまで今回で五回目である。紆余曲折あったものの何とか続けてきている。
　今年の超音波セミナーのテーマは「どこまで簡単にできるか」ということにしようと思う。今日、車の中で見ていたテレビでテニスの松岡修造がジャニーズのV６にテニスを教えていた。たしかにわかりやすい。超音波セミナーに応用できないものかと考えてしまう。
　教えると言うことはとっても難しい。英語では「See one, Do one, Teach one」 といって、特に医学の分野で言われている技術などを習得するときに使用されている方法のことである。Google とりあえず見て学び、自分でやれるようになり、教えられるようになればイッチョマエということになっている。多分この文にはもうちょっと奥深い意味が含まれているのだと思う。
　超音波検査の場合には2つの要素で検査が成り立っている。まず、いかにきれいな画像を出すか。そして、超音波の画像をもともにどうやって診断に持って行くか。実習付きのセミナーの場合この1つめのいかに画像を出すかと言うことに注目している。これはどちらかというと技術的な要素が強くなっている。それに比べ2つめものは教えにくい。これは「The way I think」が重要になってくる。その画像を元にどうやってその診断にたどり着くのか。
　セミナーではこの技術的な部分中心に教えていくだけなので少しはやりやすい。多少のセンスがあった方が習得は早いが、練習次第でできるようになる可能性がある。そして実はこのセミナーの隠れた特徴は「See one, Do one, Teach one」なのである。このセミナーでは、スライドでの講義、そして私のデモンストレーション、各自の実習という流れになっている。実習は、5人ぐらいでグループを作ってもらって超音波検査をやる人と動物を保定する人2人で残りの人はオブザーバーという形をとって順番に変わってもらうようにする。このセミナーでは講義は大して重要ではない。実際には私のデモンストレーションの方が役に立っていると思う。このデモンストレーションで「See one」となり、実際に各自であててみて「Do one」となり、各自の実習で順番のはじめだった人が後でやっている人の対して自分のやってみた時の感想や自分の知識などを話す。また、多少腕に覚えのある人は、そのグループの中で後れをとっている人に対して教えたり手をさしのべたりする。これによって、「Teach one」に近い効果が出る。ある意味、相乗効果みたないのものができる。多少は参加している人に左右されることはある。これは人数が多くても少なすぎてもこのような効果が出ないと考える。
　でも松岡修造みたいに教えるにはどうしたらよいのだろう。
　やる気の問題か。でも、あれほどまでに熱くなれるか・・・

彼が考える方法
私が放射線科の研修医をやる前に、いわゆるインターンみたいなことをちょっとの間だけやった。どちらかというとやらされたに近い。小動物から馬、産業動物などといろいろな部署を回った。そのとき、小動物内科の先生で神経学専門のDr. M Mooreという先生についたときである。Dr. RD Sande（師匠2号）は彼のことをさしてこういった。「彼は記憶力だけではなく頭がとってもよい。彼について学ぶことはいろいろあるが、重要なのは彼のThe way he thinksを学んでくることである。」ここで言うThe way he thinks.とは単に彼が考える「方法」というものではなく、彼が考える思考経路ということで、それを学んで来いと言うのである。果たしてそれはどういうことなのか。
臨床では知識や経験はとも重要なことである。本や雑誌、インターネットなどあるいは自分のやっていることを長い間繰り返していくだけで知識や経験は増やすことはできる。しかしそれだけでは臨床でよりよい解決方法を見つけるためには十分ではない。そこに足りないのは、情報の選択やよりよい答えを出すために思考経路である。しかし、このことは簡単に説明できるものではない。思考経路とはその人が複雑な問題にぶつかったときにどのようにそれを解いていくのかということであり、それを説明するのは難しい。それが症例であった場合、問題はより複雑になっていて簡単には説明できない。しかし、できる獣医師はなんだかんだと言って問題を解決していく。なぜその結果が導かれたのかそんな思考経路を知ることが重要なのであう。残念ながら現日本ではなかなかこのような経験を積むことはできない。でも、いろいろできる先生たちと意識して話しているとそんな思考経路は何となく見えてくるときがある。そんなことでいろいろ学ぶことも多い。
The way he (she) thinks.を学ぶ自分なりの方法を見つけよう。
一歩進んだ獣医師になれるかもしれない。

武道って型がある。（武道の知識がないので深くはかけないけれど）
画像診断も同じだと思う。
武道では型を練習することで上達していく。基本となる型の練習をしていくうちに無駄に考えなくても勝手にからだが動くようになる。それを武道では・・・という。・・・の部分は勝手に入れてください。
画像診断も同様にできる。
基本はＸ読影である。
まず、
１．呼吸を整えつつシャーカステンの前に座る。
２．フィルムとカルテなどの情報を確認する。
３．フィルムを時系列や部位別、撮影方向などを基準に並べ替える。
４．Ｘ線写真をシャーカステンにかける。
５．情報を元に撮影した理由を考える。
６．フィルムを読む
　a．フィルムの撮影状態などの判定
　b．目的とした部位の外側から目を走らせる
　　例）胸部の場合皮膚、皮下、筋肉・軟部組織、骨格、腹部、頸部、気管、縦隔部、心陰影、肺
　c．異常が見つかるまでに目的部位に達するようにする。
　d．異常所見が見つかったらメモをとるあるいは記憶する
　e．最後に異常所見を並べて再度確認する。
７．異常所見から鑑別リストを作成（ここでDAMNITと叫ぶ）
８．病歴、主訴、他の検査の所見とのクロスリファレンスなどを考慮
９．鑑別診断リストの作成
10．プラン（明日への希望）
フィルムを読むときに繰り返す。
どのようなフィルムも同様に同じ手順で繰り返す。

最近では携帯電話からブログへ投稿できる。
プハー

「こんちくしょう！」といったところの意味。
fromねっとげーむの英会話 罵倒編
もっといろいろ罵倒したい人は自己責任で参照して・・・
でも実生活では使用しないようにしましょうね。
いきなりこれを（これじゃなくてもほとんどの罵声語）我々のようなネイティブじゃない人が使うと皆さん引いてしまいます。
知っている人もいると思う。
知らない人は何のことだかよくわからないことと思う。
実は、診断において鑑別診断のリストを作るときに使われる。
DAMNITの内容は多少人によって違う可能性もあるけれど気にしないで進めていく。
知っている限りではDAMNNIITTとなる。
D は Degenerative で退行性疾患
A は Anomaly で先天性奇形性疾患
M は Metabolic で代謝性疾患
N は Neoplastic で腫瘍性疾患
N は Nutritional で栄養性疾患
I は Infectious で感染性疾患
(I は Inframmtion で炎症性疾患)
I は Iatrogenic で医原性疾患
T は Toxic で中毒性疾患
T は Traumatic で外傷性疾患
画像診断などで見ているものがなんだかわからなかったら頭の中でリストを順番に言っていく。
お経のように、ある時は祈りのように
ただ、DAMNITと
フィルムを読むときに初心者には役立つと思うサイトも見つけた。
私のWSU師匠4号 Dr. DD Barbee が作成したページだ。
学生向けに作成したものか？
Radiology Film Reading Team Training Manual
（もうなくなっていました。2005年12月7日現在）
で、この文章で何が言いたかったのかよくわからなくなってきたのでDAMNIT、DAMNIT・・・

「何かを成し遂げるにはさまざまな方法がある。」
from ことわざに見る猫＜英語圏＞
私はどちらかというと “There’s more than one way to kill a cat.” という言い方で記憶している。WSUのDr. RD Sande （私の師匠２号） がよく言っていたのを記憶している。
本当に猫を殺すことを連想するとひどいことになってしまうがそんなことが言いたいのではない。なぜ猫か？なんてことを議論すると時間がかかりそう。
それは多分「猫は悪魔の使い・魔女の化身」だから・・・
熱心に議論することは重要であると考える。結果が出るまでいろいろ話し合うのも重要なこと。
でも結果がでなくてはあまり意味のないこと。
何か始めるにはとりあえずできることから立ち止まってはいられません。
一つのことにこだわって立ち止まるよりは前に進みましょう。
「ほにゃらら」という病気は「ほにゃほにゃらら」という方法でしか直りません。そのようなことは多くの場合なくて、個体差やさまざまな状況によって変化するものである。本来、医療自体がそのようなものであると思う。
一つのことにこだわらず、悪い言い方をすると行き当たりばったりとか試行錯誤などになってしまうけど、本来あるべき獣医学的に知識や経験があれば適切な方向に進んでいくはず。
行き詰まったら “There’s more than one way to kill a cat.” と考えましょう。
注）首は絞めていません。

動物用のＣＴやＭＲＩを造っている会社がアメリカ合衆国（ＵＳ）にはある。
Universal Medical Systems, Inc
値段などは書いてない。機械の詳細な映像はなくよくわからん。こんな状態で「じゃあ一台買おうか」なんて話になるか？実際どれだけＵＳで普及しているかよくはわらないけど、ちょっと前だって超音波検査機の普及率は日本の方が上とか言われていたのに、ましてやＣＴやＭＲＩなんて売れるものか？
でも、造るだけエライということで・・・
だって、超音波検査機なんか動物用ははるか昔からあったからね。

今まであったコラムみたいなやつをブログにしました。
いつまで続くか知りません。
題の”I wish I could do more.”はかのワシントン州立大学のDr. JE Alexander（私の師匠1号）が臨床家から送られてきたフィルムに対して十分な答えができていないと感じたとき報告書の最後に入れていた一文です。
「もう少し力になれればよかったのですが」というような意味なると思います。
忙しくなるとついそんな気持ちを忘れてしまいがちになってはいけないなと思いつつ自分への戒めを含めて題にしました。
最近私事で電話がつながりにくい状態が続いていて皆様には大変ご迷惑をおかけしています。8月になり気持ちも一新していく所存です。
でも、暑くてバテていますが・・・
こんなことから淡々と
電話番号やメールの変更などのお知らせを結局のところ出さずじまいでどうしたものかと悩んでいます。
追って出します。
いいえ、今日出します。