彼が考える方法
私が放射線科の研修医をやる前に、いわゆるインターンみたいなことをちょっとの間だけやった。どちらかというとやらされたに近い。小動物から馬、産業動物などといろいろな部署を回った。そのとき、小動物内科の先生で神経学専門のDr. M Mooreという先生についたときである。Dr. RD Sande（師匠2号）は彼のことをさしてこういった。「彼は記憶力だけではなく頭がとってもよい。彼について学ぶことはいろいろあるが、重要なのは彼のThe way he thinksを学んでくることである。」ここで言うThe way he thinks.とは単に彼が考える「方法」というものではなく、彼が考える思考経路ということで、それを学んで来いと言うのである。果たしてそれはどういうことなのか。
臨床では知識や経験はとも重要なことである。本や雑誌、インターネットなどあるいは自分のやっていることを長い間繰り返していくだけで知識や経験は増やすことはできる。しかしそれだけでは臨床でよりよい解決方法を見つけるためには十分ではない。そこに足りないのは、情報の選択やよりよい答えを出すために思考経路である。しかし、このことは簡単に説明できるものではない。思考経路とはその人が複雑な問題にぶつかったときにどのようにそれを解いていくのかということであり、それを説明するのは難しい。それが症例であった場合、問題はより複雑になっていて簡単には説明できない。しかし、できる獣医師はなんだかんだと言って問題を解決していく。なぜその結果が導かれたのかそんな思考経路を知ることが重要なのであう。残念ながら現日本ではなかなかこのような経験を積むことはできない。でも、いろいろできる先生たちと意識して話しているとそんな思考経路は何となく見えてくるときがある。そんなことでいろいろ学ぶことも多い。
The way he (she) thinks.を学ぶ自分なりの方法を見つけよう。
一歩進んだ獣医師になれるかもしれない。
画像診断するときは
武道って型がある。（武道の知識がないので深くはかけないけれど）
画像診断も同じだと思う。
武道では型を練習することで上達していく。基本となる型の練習をしていくうちに無駄に考えなくても勝手にからだが動くようになる。それを武道では・・・という。・・・の部分は勝手に入れてください。
画像診断も同様にできる。
基本はＸ読影である。
まず、
１．呼吸を整えつつシャーカステンの前に座る。
２．フィルムとカルテなどの情報を確認する。
３．フィルムを時系列や部位別、撮影方向などを基準に並べ替える。
４．Ｘ線写真をシャーカステンにかける。
５．情報を元に撮影した理由を考える。
６．フィルムを読む
a．フィルムの撮影状態などの判定
b．目的とした部位の外側から目を走らせる
例）胸部の場合皮膚、皮下、筋肉・軟部組織、骨格、腹部、頸部、気管、縦隔部、心陰影、肺
c．異常が見つかるまでに目的部位に達するようにする。
d．異常所見が見つかったらメモをとるあるいは記憶する
e．最後に異常所見を並べて再度確認する。
７．異常所見から鑑別リストを作成（ここでDAMNITと叫ぶ）
８．病歴、主訴、他の検査の所見とのクロスリファレンスなどを考慮
９．鑑別診断リストの作成
10．プラン（明日への希望）
フィルムを読むときに繰り返す。
どのようなフィルムも同様に同じ手順で繰り返す。
携帯電話からBlogへ
最近では携帯電話からブログへ投稿できる。
プハー
Damnit!!
「こんちくしょう！」といったところの意味。
fromねっとげーむの英会話 罵倒編
もっといろいろ罵倒したい人は自己責任で参照して・・・
でも実生活では使用しないようにしましょうね。
いきなりこれを（これじゃなくてもほとんどの罵声語）我々のようなネイティブじゃない人が使うと皆さん引いてしまいます。
知っている人もいると思う。
知らない人は何のことだかよくわからないことと思う。
実は、診断において鑑別診断のリストを作るときに使われる。
DAMNITの内容は多少人によって違う可能性もあるけれど気にしないで進めていく。
知っている限りではDAMNNIITTとなる。
D は Degenerative で退行性疾患
A は Anomaly で先天性奇形性疾患
M は Metabolic で代謝性疾患
N は Neoplastic で腫瘍性疾患
N は Nutritional で栄養性疾患
I は Infectious で感染性疾患
(I は Inframmtion で炎症性疾患)
I は Iatrogenic で医原性疾患
T は Toxic で中毒性疾患
T は Traumatic で外傷性疾患
画像診断などで見ているものがなんだかわからなかったら頭の中でリストを順番に言っていく。
お経のように、ある時は祈りのように
ただ、DAMNITと
フィルムを読むときに初心者には役立つと思うサイトも見つけた。
私のWSU師匠4号 Dr. DD Barbee が作成したページだ。
学生向けに作成したものか？
Radiology Film Reading Team Training Manual
（もうなくなっていました。2005年12月7日現在）
で、この文章で何が言いたかったのかよくわからなくなってきたのでDAMNIT、DAMNIT・・・
There’s more ways than one to kill a cat.
「何かを成し遂げるにはさまざまな方法がある。」
from ことわざに見る猫＜英語圏＞
私はどちらかというと “There’s more than one way to kill a cat.” という言い方で記憶している。WSUのDr. RD Sande （私の師匠２号） がよく言っていたのを記憶している。
本当に猫を殺すことを連想するとひどいことになってしまうがそんなことが言いたいのではない。なぜ猫か？なんてことを議論すると時間がかかりそう。
それは多分「猫は悪魔の使い・魔女の化身」だから・・・
熱心に議論することは重要であると考える。結果が出るまでいろいろ話し合うのも重要なこと。
でも結果がでなくてはあまり意味のないこと。
何か始めるにはとりあえずできることから立ち止まってはいられません。
一つのことにこだわって立ち止まるよりは前に進みましょう。
「ほにゃらら」という病気は「ほにゃほにゃらら」という方法でしか直りません。そのようなことは多くの場合なくて、個体差やさまざまな状況によって変化するものである。本来、医療自体がそのようなものであると思う。
一つのことにこだわらず、悪い言い方をすると行き当たりばったりとか試行錯誤などになってしまうけど、本来あるべき獣医学的に知識や経験があれば適切な方向に進んでいくはず。
行き詰まったら “There’s more than one way to kill a cat.” と考えましょう。
注）首は絞めていません。
動物用
動物用のＣＴやＭＲＩを造っている会社がアメリカ合衆国（ＵＳ）にはある。
Universal Medical Systems, Inc
値段などは書いてない。機械の詳細な映像はなくよくわからん。こんな状態で「じゃあ一台買おうか」なんて話になるか？実際どれだけＵＳで普及しているかよくはわらないけど、ちょっと前だって超音波検査機の普及率は日本の方が上とか言われていたのに、ましてやＣＴやＭＲＩなんて売れるものか？
でも、造るだけエライということで・・・
だって、超音波検査機なんか動物用ははるか昔からあったからね。
ブログに変更
今まであったコラムみたいなやつをブログにしました。
いつまで続くか知りません。
題の”I wish I could do more.”はかのワシントン州立大学のDr. JE Alexander（私の師匠1号）が臨床家から送られてきたフィルムに対して十分な答えができていないと感じたとき報告書の最後に入れていた一文です。
「もう少し力になれればよかったのですが」というような意味なると思います。
忙しくなるとついそんな気持ちを忘れてしまいがちになってはいけないなと思いつつ自分への戒めを含めて題にしました。
最近私事で電話がつながりにくい状態が続いていて皆様には大変ご迷惑をおかけしています。8月になり気持ちも一新していく所存です。
でも、暑くてバテていますが・・・
こんなことから淡々と
電話番号やメールの変更などのお知らせを結局のところ出さずじまいでどうしたものかと悩んでいます。
追って出します。
いいえ、今日出します。
過去ものの再掲載 2.
ただ撮ればと言うものでは
X線を読影する上でいつも問題になるのは「そこ」にあるかもしれないと最近思うようになってきました。重大な「そこ」の問題は、X線写真上に写された病気ではなく撮影されたフィルムの状態の悪さです。kVpやmAsそしてポジションが悪いことがあまりにも多い。動物のX線検査は実際の臨床をやっている上で大変なのはよくわかります。でも、綺麗に撮れるように努力もしないのはいかがなものでしょうか。もしかすると、どのようなフィルムがちゃんと撮影されたフィルムかわからないのかもしれないとも思います。
読む方としては、送られてきたフィルムを、綺麗に撮れていないので読めませんと送り返すわけには行きません。しかし、確実にこちらから提供できる情報量は減ります。そして、アドバイスは範囲が広くなるためぼやけます。少なくとも取り直しをする努力をしてください。少なくとも飼い主さんがそのフィルムためにお金を払っています。
「そこ」の問題を解決するのは勉強ではありません。撮り直しをする努力です。
過去ものの再掲載 1.
2004年アロカフェアーに参加して
少し前のことになりますが、7月の終わり頃、２年に１回行われる（らしい）のアロカ技術フェアーに行ってきた。場所は有楽町の交通会館で、地下鉄の連絡通路がある地下からエレベーターに乗って12階を目指した。途中でアロカの名札を付けた人がザワザワ乗ってきてエレベーターの小さな部屋はいっぱいになった。彼らの名札（社員証？）には地方の地名がいろいろ書いてあって、ある意味同期会のお祭りの様なものなのかという印象を受けた。以前はこれほどでもなかったと思ったのだが。今回で、このフェアーに出るのは3回目になる。最初行った時は知り合いの人もなく寂しい思いをしたものだった。
エレベーターをおりるとおそるおそる受付へ向かうところHさんに見つけてもらってどちらかというと助けてもらったにちかい。会場の入口で受け付を済ませ名札を首から提げて、Hさんと共に会場内を一巡して案内をしてもらった。とにかく人が多い。よく見てみると、アロカの社員が半数を占めているようにみえる。Hさんに聞くと地方で行っていたフェアーは経費の関係でやらなくなり、東京のみで行うようになったため地方からも営業などの人が来ているとのこと。先のエレベーターでのこともこれが理由なのか。
いつものSSD９００～６５００などはサラッと飛ばして、新しい機械α５とα１０を少し見た。機械のデザインはシーメンズやPhilipsなど欧米を意識したものになっていた。青紫のパネルですか・・・。でも、このパネルどこかで見たことがある。4０００のパネルで色違いだ。展示されたりした映像やその場で実際に人にあてて得られた映像だけではやはりピントは来ないもので実際に動物にあてたりさわったりしてみないとわからないかと思う。その向かえにあったのがSonoSite社（以前のATL（現Philips）から分岐）のTiTANであった。（http://www.sonosite.com/home.html）これは以前見た１８０よりも大きい分液晶も大きく連続波ドップラーもあるしたいした機械である。重さは3.5Kgと私が仕事で使うには全く問題がない。しかもお値段は３００Kとか４０００KとかでGEのなんとかBOOKを意識しているようである。デザインは何となくガンダムぽかった。
次は、研究部門で日の目を見るかどうかさえもわからない研究発表へと移動した。何となく文化祭みたいな。すごいのは渦を見ることができる方法だ。これは、渦をベクトルや等高線で見ることができるもので詳しいことは説明さえも大変なことなので機会があったらというか気が向いたらということで隣へ移動。対象の縦方向と横方向を同時の描写することができるもの、たとえば心臓の長軸像と短軸像を同時に見ることができるプローブがあった。超音波でリアルタイムで３Dを見ることができるとかというのはすごいものだ。
あと検査機器では実験動物用のCTでLa Theta LCT-100と言う装置である。分解能などはとても優れているようで、ラットの造影で肝臓内の中程度の血管まで認識できるようである。これはエキゾや鳥マニアの先生がほしそうな逸物であった。お値段は４００００Kとかで、超音波装置ほどは安くはならないとのこと。いったいいくらだ！！
最後に、「肝臓と消化管を見る！」という無料の講義を拝聴させてもらった。イタリアの先生は英語で講義をした。なんと通訳なしで！！でもとてもゆっくりしゃべっていたのでわかりやすかった。日本の先生は日本語で講義、でもよくわからなかった。
大変楽しませてもらって有意義な時間を過ごすことができた。